Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT: Heilung und Wachstum der verletzten Seele

zuvor: Kennen Sie PKP Psychiatrische Kurz-Psychotherapie?

Mein ganz aktueller 20-Minuten-Vortrag über das Neueste von der Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie MVT – Vortrag auf dem DGPPN-Kongress 2022

Aktuellster Stand: Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT – Heilung und Wachstum der verletzten Seele Workshop DGPPN-Kongress 2022-11-23VT

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Worum es geht: Heilung und Wachstum der verletzten Seele. Lesen Sie, was mich dazu brachte, die Strategisch-Behaviorale Therapie SBT weiterzuentwickeln zur Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie MVT (–> hier pdf anschauen):

Liebe Frau Kollegin, lieber Herr Kollege,

ich schreibe Ihnen, weil Sie der Begriff „Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT“ ein bisschen neugierig gemacht hat. 

Ich möchte Ihnen erzählen, wie ich mich psychotherapeutisch weiterentwickelt habe und wie ich heute bei MVT angekommen bin (siehe oben genannte pdf). Und ich möchte Sie einladen. 

Sowohl wir selbst als auch unsere damaligen Therapien sind einerseits gereift, andererseits aber auch gealtert. Wir können einiges loslassen und uns davon verabschieden. Wir können Bewährtes bewahren und überformen. Und wir können stets Neues aufgreifen und integrieren.

So entstand 2021 die Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT

Was vermisste ich bis dahin und was bereichert mich heute?

  • Bei der Tiefenpsychologie gibt es mir zu viel und zu vages psychodynamisches Interpretieren (was sich überdies nur im Kopf der TherapeutIn abspielt) und ich vermisse die Erlaubnis von und die Ermunterung zur Selbstwirksamkeit (Du darfst Gefühle zeigen, etwa sehr wütend sein und Du darfst Dich wirksam wehren und behaupten), 
  • bei der Verhaltenstherapie fehlt mir das entwicklungspsychologische Verständnis der Biographie (wie früh und wie sehr Eltern verletzen und wie wenig sie spüren können, was ihr Kind braucht) und die Bindungsthematik (wie absolut sichere Bindung Voraussetzung ist für ein neugieriges Erkunden der Welt und das Erkennen und Nutzen eigener Begabungen) sowie das Erleben tiefer Emotionen (im therapeutischen Gespräch intensiv Schmerz, Trauer oder Zorn spüren), 
  • bei der Pessotherapie fehlt mir die Reflexion der Affekte (warum und wozu fühle ich so und nicht anders) und der Transfer auf die heutige Beziehungsgestaltung (wie setze ich das gerade in der Therapie erlebte unbeschreibliche Glück mit idealen Eltern in realisierbare Zukunftsvisionen des Erwachsenenlebens um?), 
  • bei der MBT wiederum fehlt mir trotz des Anspruchs vom Affekt auszugehen die empathische Vorgehensweise, die zu der tiefen emotionalen Erfahrung führt, die ich als notwendig erachte, und es fehlt die Differenzierung der beiden Mentalisierungsschritte (gelingende Affektregulierung auf der ersten und (zeitversetzt) die Befähigung zur Empathie auf der zweiten mentalen Entwicklungsstufe).
  •  

Worum es mir geht: Es geht um Heilung und Wachstum der verletzten Seele.

Verletzungen beginnen spätestens mit der Geburt. Eltern sind oft so sehr mit der Bewältigung ihres eigenen Lebens beschäftigt, dass sie nicht feinfühlig und empathisch genug sein können, um ihrem Kind gerecht zu werden. Das kann die Mutter sein, die ihr Kind der übergriffigen Oma überlässt. Oder der Vater, der die Mutter mit den Kindern allein lässt. Die Mutter, die ihr Baby mit ihrer überflutenden Angst ständig elektrisiert. Der Vater, der seine grobe Wut auf das Kind niederprasseln lässt. Die Mutter, die so viel Angst davor hat, was wohl andere über sie und ihr Kind denken. Der Vater, der seine Tochter nicht wirklich wahrnimmt. Die Mutter, die nie lobt, aber jede Gelegenheit nutzt, um zu kritisieren. 

Die MVT-TherapeutIn kann das alles. Sie lädt den Patienten auf zweifache Weise ein: einerseits sich quasi neben sie zu setzen und Empathie mit dem damaligen Kind zu empfinden. Und andererseits sich als das Kind von damals zu erleben, zu spüren, was es so dringend gebraucht hätte und nicht bekam, um sich gleich darauf vorzustellen, jetzt wären die Eltern hier, die sein Bedürfnis befriedigen – und dabei Freude, Glück, Sicherheit und Geborgenheit zu empfinden. Diese Erfahrung kann zu einer Vision werden, die die Erwartungen an künftige Beziehungserfahrungen zuversichtlicher macht. Die beiden, die nebeneinandersitzen, erkennen und verstehen die Not des Kindes und die emotionalen Prozesse und der Patient nimmt ein eigenes tiefes Erkennen und Verstehen der Zusammenhänge mit (Mentalisierung).

Für mich als Therapeut sind es immer wieder sehr bewegende Momente, wenn ich sehen kann, wie die verletzte Seele heilt und wächst. Der Patient hat darüber hinaus gelernt mit seinen Gefühlen umzugehen und hat mehr Verständnis für zwischenmenschliche Bedürfnisse, was ihm zu befriedigerenden Beziehungen verhilft. 

So kann ich heute auf eine viel erfüllendere und oft berührende, bewegende und zugleich zuversichtlich stimmende psychotherapeutische Tätigkeit blicken. Und ich kann Sie aus Überzeugung und voll Faszination einladen, auch diesen beeindruckenden Weg zu beginnen.

Angehängte Datei vermittelt Ihnen weitere Einblicke und Aussichten.

Ich würde mich sehr freuen, Sie in einem dieser Foren willkommen heißen zu dürfen, insbesondere bald bei der einwöchigen MVT-Ausbildung vom 1.-5. August 2022 

https://www.cip-akademie.de/kurs/MVT+2022/9EEC790D-752D-064A-9B0F-2C30AE6905CB

Ihr Serge Sulz —– In diesem Buch steht alles:

Geleitwort von Michael Linden

Dazu gehört der Praxisleitfaden mit fast 100 Übungen für die Therapie:

–> Hier können Sie die Videovorträge anschauen (ein Übersichts-Vortrag und für jedes der 7 MVT-Module ein Vortrag)

–> Hier können Sie die zugehörigen Powerpoint-Präsentationen als pdf herunterladen

–> Hier finden Sie das Kursangebot (eine einwöchige Ausbildung)

-> Hier finden Sie Online-Übungen des Therapeutenverhaltens

–> Hier finden Sie 7 Beispiel-Therapiesitzungen (für jedes Modul ein Video)

–> Hier erhalten Sie Informationen über das MVT-Zertifikat, das berechtigt MVT-Kurse zu halten

–> Hier können Sie folgenden Einführungs-Text als pdf herunterladen

MVT ist eine relativ junge Variante Mentalisierungsfördernder Therapien. Wir können den Mentalisierungsansatz als Brücke u.a. zwischen Tiefenpsychologie und Verhaltenstherapie betrachten.

Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie (MVT) bleibt Verhaltenstherapie. In diesem Buch wurde der Schwerpunkt auf die Besonderheiten der Mentalisierungsförderung gelegt und nicht das Gesamt dieser Variante der Verhaltenstherapie dargestellt. Selbstverständlichen und zugleich wichtigen Bausteinen und Etappen einer Verhaltenstherapie wurden deshalb kein Kapitel gewidmet. Sonst wäre ein Lehrbuch daraus geworden. Das zugehörige zweibändige Lehrbuch der Verhaltenstherapie existiert ja schon:

Sulz S. K. D. (2017b). Gute Verhaltenstherapie lernen und beherrschen – Band 1: Verhaltenstherapie-Wissen: So gelangen Sie zu einem tiefen Verständnis des Menschen und seiner Symptome. Gießen: Reihe CIP-Medien im Psychosozialverlag

Sulz S. K. D. (2017c). Gute Verhaltenstherapie lernen und beherrschen – Band 2: Verhaltenstherapie-Praxis: Alles was Sie für eine gute Therapie brauchen. Gießen: Reihe CIP-Medien im Psychosozialverlag

Es sei hier kurz aufgezeigt, wie sich der mentalisierungsfördernde verhaltenstherapeutische Ansatz (MVT) aus der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) entwickelt hat. Bereits 1994 begann Sulz (1994, 2017a-c) mit dem Brückenbau, indem er die Strategische Kurzzeittherapie (SKT) vorstellte, die der KVT folgende Aspekte hinzufügte:

  • Entwicklungspsychologie (Piaget 1995, Kegan 1986)
  • Kybernetik 2. Ordnung (Watzlawik  et al. 1976, Watzlawik 1986)
  • Emotionsregulation (Linehan 1996, 2016a,b)

Für die Strategische Kurzzeittherapie war es wichtig, keine Zeit zu verlieren. Also stand die Symptomtherapie an erster Stelle (Säule 1). Wenn die Therapie nicht weiterging, kam ein Skills Training hinzu (Säule 2). Und wenn innere Widerstände im Sinne eines inneren Arbeitsmodells / Überlebensregel deren Anwendung verhinderten, erfolgte eine motivationale Klärung (Säule 3), um dann wieder zur Symptomtherapie zurückzukehren.

Beim Betrachten eines Therapieverlaufs müssen wir unterscheiden zwischen Inhalt der Therapie und der Therapesitzungen, also den Themen, die angesprochen und bearbeitet werden, und dem Prozess, also dem was oft unbewusst beim Patienten oder in der therapeutischen Beziehung abläuft. Selbst wenn es in der Therapie nicht angesprochen wird, laufen folgende 20 Prozess-Schritte ab – die meisten entsprechen empirisch gesicherten Wirkungsfaktoren, die über das Ergebnis der Behandlung mitentscheiden (Grawe 1998, Orlinsky et al. 2013).

Die 20 prozessualen Schritte von Psychotherapien (Sulz 2017c, S. 54ff):

1. Aufbau von Hoffnung und Glauben (Erwartung von Therapieerfolg)

2. Aufbau einer förderlichen Beziehung, Bedürfnisbefriedigung mit dem Ziel des Wohlbefindens und des Freisetzens von Ressourcen

3. Aufbau von Therapiemotivation

4. Herstellen tiefer emotionaler Erfahrung (Exposition)

5. Korrektur der emotional-kognitiven Bewertungen

6. Herstellen von Akzeptanz

7. Ressourcenmobilisierung

8. Herstellen einer Änderungsentscheidung

9. Fördern von Loslassen des Alten, Trauer

10. Bewältigung der Angst vor Veränderung und vor Neuem

11. Veränderung des Verhaltens und Erlebens

12. Erfahrung von Selbstwirksamkeit

13. Umgang mit Niederlagen

14. Automatisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

15. Generalisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

16. Selbstmanagement des Verhaltens und Erlebens

17. Bahnung weiterer Selbstentwicklung

18. Vorbereiten auf Abschied, Beenden der Therapie

19. Vorbereiten auf die Zeit nach der Therapie (die ersten Monate)

20. Vorbereiten auf die Zukunft

Das kann in zwanzig Therapiesitzungen ablaufen oder in sechzig. Für Therapien, die länger dauern, haben wir das SKT-Konzept zum SBT-Konzept erweitert (Sulz 2009a, 2010e, 2014a,b, Sulz & Hauke 2009). Hier wurde der Bindungsforschung und dem Achtsamkeitsprinzip und später auch dem Embodiment (Hauke & Spreemann 2012) erstmals ein zentraler Stellenwert eingeräumt.

Die sechs Kernstrategien und Arbeitsmodule der SBT sind:

1 Sichere Bindungs-Beziehung gestalten

2 Von der verbietenden und gebietenden Überlebensregel zur Erlaubnis gebenden Lebensregel

3 Achtsamkeit und Akzeptanz

4 Symptomtherapie

5 Fertigkeiten inkl. Emotionsregulationstraining

6 Entwicklung von der AFFEKT-, über die DENKEN- auf die EMPATHIE-Stufe.

Die Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT ist eine aktuelle Weiterentwicklung der Strategisch-Behavioralen Therapie (SBT) in Richtung Psychodynamische Therapien mit Berücksichtigung des Mentalisierungsansatzes (Fonagy et al. 2008, Allen & Fonagy 2009) . Sie hat sieben Kernstrategien, die sich nach dem Beziehungsaufbau drei Arbeitsthemen zuordnen lassen (Abb. C1.1):

Beziehung                 1 sichere Bindung

 Akzeptanz 1               2 vom inneren Arbeitsmodell / Überlebensregel zur Erlaubnis gebenden Lebensregel

Akzeptanz 2              3 Achtsamkeit und Akzeptanz

Mentalisierung 1     4 Emotion Tracking – zu den Gefühlen finden

Mentalisierung 2     5 Metakognitions- und Mentalisierungsförderung

Entwicklung 1           6 Selbstwirksamkeit auf der DENKEN-Stufe

Entwicklung 2           7 Empathie auf der EMPATHIE-Stufe

Neu ist die systematische Ausarbeitung der Module 4 bis 7. Damit liegt der Schwerpunkt der Therapie nun bei der Mentalisierungsförderung und der Entwicklung. Mentalisierungsförderung erfolgt in zwei Schritten: zuerst durch Emotion Tracking zum Gefühl finden und dann von der Emotion zur Reflexion der Affekte – hin zu einer Theory of Mind / Theorie des Mentalen, die hinter einem Verhalten die durch Gefühle angestoßenen Intentionen und Bedürfnisse eines Menschen erkennen lässt und so zu einer befriedigenden Beziehungsgestaltung führen kann. Die beiden Entwicklungsschritte beziehen sich auf den Schritt von der AFFEKT-Stufe, in der noch die Emotionen regieren und eine Bezugsperson deren Steuerung übernehmen muss, auf die DENKEN-Stufe mit der Fähigkeit zu kausalem Denken, Zielorientierung und der Fähigkeit, Probleme zu lösen und dadurch Selbstwirksamkeit zu erleben. In einer Langzeittherapie kann auch der zweite Entwicklungsschritt (von der DENKEN- auf die EMPATHIE-Stufe) therapeutisch begleitet werden. Nun geht die Beziehung vor, es gelingt, sich in den anderen hineinzuversetzen und Mitgefühl mit ihm zu haben. Selbstinteressen können ohne Mühe hintangestellt werden.

Idealtypisch ist der inhaltlich-thematische Ablauf einer Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie so:

  1.  Kennenlernen des Patienten

Mit einer willkommen heißenden warmherzigen Haltung, die dem Patienten viel Raum gibt, Sicherheit in der Therapiebeziehung zu erzeugen, so dass sichere Bindung entstehen kann: Ziel ist Sicherheit in der Beziehung zu erleben.

  • Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des Befunds

Was und so viel der Patient von sich aus anvertrauen will, mitfühlend entgegennehmen, so dass es gut tut, die große Last abgeladen zu haben: Ziel ist Vertrauen entstehen lassen.

  • Exploration Symptom auslösendes Ereignis

Die äußeren Umstände, die beteiligten Personen, deren Verhalten, dessen Bedeutung, die eigene emotionale Antwort angesichts unbefriedigter Bedürfnisse ins Bewusstsein heben und reflektierend festhalten: Ziel ist Mentalisierung (reflektierte Affektivität).

  • Exploration gegenwärtige Lebensgestaltung

Den Hintergrund des gegenwärtigen Lebens beleuchten, so dass die TherapeutIn diesem wie in einem inneren Kino zuschauen kann. Ziel ist das innere Bild der TherapeutIn dem des Patienten anzugleichen.

  • Exploration gegenwärtige Beziehungsgestaltung

Hören der Schilderung, Sehen der somatischen Marker, Mitfühlen der Emotion, markiertes Spiegeln des Gefühls, Benennen des gefühlauslösenden Kontexts, Aussprechen, welches zentrale Bedürfnis frustriert wurde und was wirklich gebraucht worden wäre. Ziel ist, das Beziehungsgeschehen weitgehend zu erfassen, verstehen und die emotionale Not auf einen großen Mangel an Bedürfnisbefriedigung zurückführen können.

  • Systematischer Befund und ICD-Diagnose

Sowohl sachlich als auch in der Tiefe verstehend die Krankheit benennen. Den Patienten bitten, sein Verständnis auszusprechen. Ziel ist: Auf mentaler Ebene die Krankheit mit krankheitsspezifischen Symptomen, mit Auslöser und Ursache erfassen und kommunizieren können.

  • Erheben der Krankengeschichte

Wir lassen uns alle bisherigen Krankheiten erzählen und erforschen deren Auslöser. Ziel ist: Den Menschen kennenlernen – was ihn jeweils wodurch und wie krank gemacht hat.

  • Biographische Anamnese

Wir laden den Patienten ein, seine Lebensgeschichte chronologisch zu berichten. Empathisch gehen wir auf emotional Bedeutsames ein, erfassen die Gefühle damals und die Gefühle während des jetzigen Erinnerns.

  1. Bedingungs- und Verhaltensanalyse

Jetzt kommt noch deutlicher der Übergang vom Affektiven Erleben zum mentalen Verstehen. Der Patient wird durch Fragen angeregt zu kausalem Denken, sowohl bezüglich der Erklärung der Verursachung von Verhalten, von Intentionen, die das Verhalten auslösen als auch der (nachträglichen) Vorhersehbarkeit von Folgen des Verhaltens – des eigenen und dem der anderen. ZIel ist es, zu verstehen, warum und vor allem wozu das Symptom/die Krankheit von der Psyche erfunden wurde – als bestmögliche Lösung des aktuellen Problems.

  • Zielanalyse

Wir helfen dem Patienten zuerst noch einmal zu erspüren, worin die Not seines Lebens und seiner Beziehungen besteht, welchen Mangel er erleiden muss, welche Kompetenzen ihm fehlen, was einfach nicht so weitergehen darf. Dabei begleiten wir ihn empathisch. Daraus ergibt sich, welche Ziele er hat, wovon er weg und wohin er will. Wir affirmieren seine ZIelvorstellungen durch geleitete Imagination der ZIelereichung mit den entstehenden Gefühlen der Zufriedenheit, des Glücks, des Angekommenseins. ZIel ist, dass er in sich attraktive Ziele hat.

  • Therapieplan und Therapievertrag

Die Attraktivität der Ziele vor Augen, kann der Patient sagen, was er tun möchte und wie bereit er zu diesen Schritten ist. Ziel ist, dass nicht nur die TherapeutIn einen Therapieplan im Kopf bzw auf dem Papier hat, sondern, dass sich beide einige sind, welche Schritte der Patient gehen wird.

  • Achtsamkeit – Emotionswahrnehmung

Dem Patienten wird gezeigt, wie er regelmäßig Achtsamkeit üben kann. Deren große Bedeutung als Königspforte zur bewussten Emotionswahrnehmung wird allein durch das große Interesse der TherapeutIn spürbar. Ziel ist: der Patient baut die Achtsamkeitübungen in seinen Alltag ein und übt jeden Tag 20 Minuten.

  • Schema-Analyse: Inneres Arbeitsmodell und Überlebensregel

Ein wichtiges Extrakt des umfangreichen Narrataivs ist das innere Arbeitsmodell nach Bowlby, das wir Überlebensregel nennen. Gemeinsam mit dem Patienten formulieren wir diese Regel, die sein bisheriges Leben so bestimmt hat, dass sie ihn zur jetzigen Erkrankung hinführte. Wir beginnen bereits mit dem Gegenstück: einer neuen Erlaubnis gebenden Lebensregel, die die bevorstehende therapeutische Arbeit erheblich erleichtert.

  • Symptomanalyse – Reaktionskette

Das innere Arbeitsmodell / die Überlebensregel hat eine kompetente Affektsteuerung verhindert, das sehen wir am besten an der Rekonstruktion der Reaktionskette zum Symptom. ZIel ist: Deren Verständnis hilft dem Patienten seine Emotionen metakognitiv zu regulieren, so dass er nicht mehr dem Automatismus seiner Affekte, Impulse und deren rigoroser Blockade ausgesetzt ist.

  • Symptomspezifische Interventionen

Hier wird den evidenzbasierten Empfehlungen gefolgt.

  • Skills Training – Aufbau von sozialer und emotionaler Kompetenz

Kompetenzen, die wegen der Verbote der Überlebensregel nie eingesetzt werden durften, müssen erst übend aufgebaut werden: Training sozialer Kompetenz, Emotionsregulationstraining, Genusstraining, Kommunikationstraining.

  • Expositionstherapie

Zweifache Exposition: a) Gefühle, die bisher so schwach waren, dass sie nicht handlungsleitend werden konnten b) Gefühle, die bisher so stark waren, dass sie kompetentes Sozialverhalten verhindert haben. Ziel ist: Gefühle dafür nutzen lernen, dass soziale Beziehungen aufgebaut und erhalten werden können und dass die Lebensgestaltung zufrieden macht.

  • Umgang mit Beziehungen – Kommunikationskompetenz

Auf der zunehmend besseren Affektsteuerung aufbauend, kann nun der metakognitive zur Mentalisierung führende Aspekt der persönlichen Entwicklung in den Vordergrund treten: Elaborierung einer Theory of Mind = Theorie des Mentalen, die Bedürfnisse und Befürchtungen anderer einbezieht und hilft einen guten Umgang damit zu erreichen. ZIel ist zweierlei: a) durch Perspektivenwechsel sich in den anderen hineinversetzen und mitfühlen können und b) seine Gefühle so deutlich kommuniuzieren können, dass der andere eine Chance hat, empathisch zu sein und meine Bedürfnisse zu berücksichtigen.

  • Übergang zu Selbstmanagement

Der Patient wird nicht mehr be-handelt, sondern er handelt selbst und wir ziehen uns auf die Position des Zuhörers und Dialogpartners zurück.

Das sind typisch verhaltenstherapeutische Überschriften mit überwiegend mentalisierungsfördernden Inhalten. Tabelle C1.1 zeigt in der zweiten und dritten Spalte nochmals den Schritt zur Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie MVT.

TabelleVerhaltens-therapiewird zur Mentalisierungsfördernden  (MVT) durch:Wie ist die Gesprächsführung in der MVT?
ErstgesprächKennenlernen des PatientenErste Begegnung und Beziehungsbeginn.  Ziel ist die hinreichend gute Passform für eine sichere BindungMit einer willkommen heißenden warmherzigen Haltung, die dem Patienten viel Raum gibt, Sicherheit in der Therapiebeziehung zu erzeugen, so dass sichere Bindung entstehen kann: Ziel ist Sicherheit in der Beziehung erleben.
Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des BefundsEmpathisches und kundiges Anhören der Beschwerden und ProblemeWas und so viel der Patient von sich aus anvertrauen will, mitfühlend entgegennehmen, so dass es gut tut, die große Last abgeladen zu haben: Ziel ist Vertrauen entstehen lassen.
Exploration Symptom auslösendes EreignisInteressiertes Erfragen der genauen Umstände der SymptombildungDie äußeren Umstände, die beteiligten Personen, deren Verhalten, dessen  Bedeutung, die eigene emotionale Antwort angesichts unbefriedigter Bedürfnisse  ins Bewusstsein heben und reflektierend festhalten: Ziel ist Mentalisierung ( reflektierte Affektivität).
Exploration gegenwärtige LebensgestaltungErzählen lassen, bis ein plastisches inneres Bild des gegenwärtigen Lebens entstehtDen Hintergrund des gegenwärtigen Lebens beleuchten,  so dass die TherapeutIn diesem wie in einem inneren Kino zuschauen kann. Ziel ist das innere Bild der TherapeutIn dem des Patienten anzugleichen.
Exploration gegenwärtige Beziehungs-gestaltungNachempfinden des Soll und Habens der BeziehungenHören der Schilderung, Sehen der somatischen Marker, Mitfühlen der Emotion, markiertes Spiegeln des Gefühls, Benennen des gefühlauslösenden Kontexts, Aussprechen, welches zentrale Bedürfnis frustriert wurde und was wirklich gebraucht worden wäre. Ziel ist, das Beziehungsgeschehen weitgehend zu erfassen, verstehen und die emotionale Not auf einen großen Mangel an Bedürfnisbefriedigung zurückführen können.
ZweitgesprächSystematischer Befund und ICD-DiagnoseGemeinsames Verständnis der Erkrankung anstrebenSowohl sachlich als auch in der Tiefe verstehend die Krankheit benennen. Den Patienten bitten, sein Verständnis auszusprechen. Ziel ist: Auf mentaler Ebene die Krankheit mit krankheitsspezifischen Symptomen, mit Auslöser und Ursache erfassen und kommunizieren können.
Erheben der Kranken-geschichteWeiter Ausholen: welche Krankheiten wann und wodurch ausgelöst früher vorkamenWir lassen uns alle bisherigen Krankheiten  erzählen und erforschen deren Auslöser. Ziel ist: Den Menschen kennenlernen – was ihn jeweils wodurch und wie krank gemacht hat.
Biographische AnamneseDas gesamte Leben von Geburt an bis heuteWir laden den Patienten ein, seine Lebensgeschichte chronologisch zu berichten. Empathisch gehen wir auf emotional Bedeutsames ein, erfassen die Gefühle damals und die Gefühle während des jetzigen Erinnerns.
DrittgesprächBedingungs- und VerhaltensanalyseGemeinsames Erforschen und Ergründen der Zusammenhänge und UrsachenJetzt kommt noch deutlicher der Übergang vom Affektiven Erleben zum mentalen Verstehen. Der Patient wird durch Fragen angeregt zu kausalem Denken, sowohl bezüglich der Erklärung der Verursachung von Verhalten, von Intentionen, die das Verhalten auslösen als auch der (nachträglichen) Vorhersehbarkeit von Folgen des Verhaltens – des eigenen und dem der anderen. ZIel ist es, zu verstehen, warum und vor allem wozu das Symptom/die Krankheit von der Psyche erfunden wurde – als bestmögliche Lösung des aktuellen Problems.
ViertgesprächZielanalyseWohin will der Patient kommen?Wir helfen dem Patienten zuerst noch einmal zu erspüren, worin die Not seines Lebens und seiner Beziehungen besteht, welchen Mangel er erleiden muss, welche Kompetenzen ihm fehlen, was einfach nicht so weitergehen darf. Dabei begleiten wir ihn empathisch. Daraus ergibt sich, welche Ziele er hat, wovon er weg und wohin er will. Wir affirmieren seine ZIelvorstellungen durch geleitete Imagination der ZIelereichung mit den entstehenden Gefühlen der Zufriedenheit, des Glücks, des Angekommenseins. ZIel ist, dass er in sich attraktive Ziele hat.
FünftgesprächTherapieplan und TherapievertragWas will er durch die Therapie erreichen?Die Attraktivität der Ziele vor Augen, kann der Patient sagen, was er tun möchte und wie bereit er zu diesen Schritten ist. Ziel ist, dass nicht nur die TherapeutIn einen Therapieplan im Kopf bzw auf dem Papier hat, sondern, dass sich beide einige sind, welche Schritte der Patient gehen wird.
01 Erste Therapie-GesprächeAchtsamkeit – Emotions-wahrnehmungAchtsamkeit. Der Patient eignet sich eine möglichst umfassende Emotionswahrnehmung an.Dem Patienten wird gezeigt, wie er regelmäßig Achtsamkeit üben kann. Deren große Bedeutung als Königspforte zur bewussten Emotionswahrnehmung wird allein durch das große Interesse der TherapeutIn spürbar. Ziel ist: der Patient baut die Achtsamkeitübungen in seinen Alltag ein und übt jeden Tag 20 Minuten.
02 weitere Therapie-gesprächeSchema-Analyse: ÜberlebensregelSchema-Analyse: Das innere Arbeitsmodell = die dysfunktionale Überlebensregel werden identifiziertEin wichtiges Extrakt des umfangreichen Narrataivs ist das innere Arbeitsmodell nach Bowlby, das wir Überlebensregel nennen. Gemeinsam mit dem Patienten formulieren wir diese Regel, die sein bisheriges Leben so bestimmt hat, dass sie ihn zur jetzigen Erkrankung hinführte. Wir beginnen bereits mit dem Gegenstück: einer neuen Erlaubnis gebenden Lebensregel, die die bevorstehende therapeutische Arbeit erheblich erleichtert.
3 weitere Therapie-gesprächeSymptomanalyse – ReaktionsketteSymptomanalyse: Die Reaktionskette als Kaskade emotionaler Pozesse vom situativen Auslöser zum Auftreten des Symptoms wird analysiert und der entscheidende Einfluss der dysfunktionalen Überlebensregel offenbartDie Überlebensregel hat eine kompetente Affektsteuerung verhindert, das sehen wir am besten an der Rekonstruktion der Reaktionskette zum Symptom. ZIel ist: Deren Verständnis hilft dem Patienten seine Emotionen metakognitiv zu regulieren, so dass er nicht mehr dem Automatismus seiner Affekte, Impulse und deren rigoroser Blockade ausgesetzt ist.
4 weitere Therapie-gesprächeSymptom-spezifische InterventionenWir setzen die evidenzbasierten Interventionen störungsspezifisch einHier wird den evidenzbasierten Empfehlungen gefolgt.
5 weitere Therapie-gesprächeSkills Training – Aufbau von sozialer und emotionaler KompetenzAnders als im Rahmen psychodynamischer Therapien behalten wir das oftmalige Üben bislang kaum oder nicht genutzter Fertigkeiten auch im Mentalisierungsfördernden Ansatz kognitiv-behavioraler Therapie beiKompetenzen, die wegen der Verbote der Überlebensregel nie eingesetzt werden durften, müssen erst übend aufgebaut werden: Training sozialer Kompetenz, Emotionsregulationstraining, Genusstraining, Kommunikationstraining.
6 weitere Therapie-gesprächeExpositions-therapieExpositionstherapie ist die unmittelbarste Anwendung der Verknüpfung von Affektwahrnehmung und Affektmodulierung hin zu tiefer emotionaler Erfahrung im Sinne einer reflektierten AffektivitätZweifache Exposition: a) Gefühle, die bisher so schwach waren, dass sie nicht handlungsleitend werden konnten b) Gefühle, die bisher so stark waren, dass sie kompetentes Sozialverhalten verhindert haben. Ziel ist: Gefühle dafür nutzen lernen, dass soziale Beziehungen aufgebaut und erhalten werden können und dass die Lebensgestaltung zufrieden macht.
7 weitere Therapie-gesprächeUmgang mit Beziehungen – Kommunikations-kompetenzHier kommt das entwicklungspsychologische Konzept der Entwicklungsstufen zur Anwendung. Nachdem der Schritt von der prä-mentalen AFFEKT-Stufe auf die erste mentale (DENKEN-)Stufe erfolgte, auf der kausales Denken zu wirksamem Handeln und der Erfahrung von Selbstwirksamkeit führte, ist jetzt der Schritt auf die nächst höhere EMPATHIE-Stufe dran. Mit der Fähigkeit zu abstrakt logischem Denken gelingt Perspektivenwechsel, so dass man sich in einen anderen Menschen fühlend hineinversetzen kann.Auf der zunehmend besseren Affektsteuerung aufbauend, kann nun der metakognitive Aspekt der persönlichen Entwicklung in den Vordergrund treten: Elaborierung einer Theory of Mind = Theorie des Mentalen, die Bedürfnisse und Befürchtungen anderer einbezieht und hilft einen guten Umgang damit zu erreichen. ZIel ist zweierlei: a) durch Perspektivenwechsel sich in den anderen hineinversetzen und mitfühlen können und b) seine Gefühle so deutlich kommuniuzieren können, dass der andere eine Chance hat, empathisch zu sein und meine Bedürfnisse zu berücksichtigen.
8 weitere Therapie-gesprächeÜbergang zu SelbstmanagementDer informierte kompetente und entwickelte Patient geht mit selbständigem Denken und Handeln aus der Therapie hervor. Er ist auf der mentalen Ebene angekommen, die befriedigende Beziehungen ermöglicht.Der Patient wird nicht mehr BE-handelt, sondern er handelt selbst und wir ziehen uns auf die Position des Zuhörers und Dialogpartners zurück.

Dabei sind die Interventionen an sich nicht neu, sondern gehören zum evidenzbasierten Repertoire der Verhaltenstherapie, das im Lehrbuch umfassend beschrieben wird (vergl. Sulz 2017b,c). Das Besondere ist die Perspektive, aus der auf den Patienten geblickt wird. Dieser Blickwinkel ist geprägt durch die Bindungsforschung und den Mentalisierungsansatz, so dass die Bedeutung der therapeutischen Beziehung in der Realisierung sicherer Bindung und Bindungsfähigkeit und die Bedeutung der emotionalen, kognitiven und Beziehungs-Entwicklung in dem Entwicklungsschritt vom Prä-Mentalen zum Mentalen gesehen wird – mit dem Ergebnis von Selbstwirksamkeit und Empathiefähigkeit.

Wo sind nun die 7 prozessualen Kernstrategien / Module in diesem inhaltlich-thematischen Therapieverlauf verborgen? Dies lässt sich anhand Tabelle C1.2 veranschaulichen.

Tabelle C1.2 Zuordnung von Therapiesitzungen, Diagnose- und Therapiethemen zu MVT-Kernstrategien und Modulen

 DIAGNOSTIKMVT Kernstrategien – Module
ErstgesprächKennenlernen des PatientenBeziehung1 sichere Bindung
 Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des Befunds  
 Exploration Symptom auslösendes Ereignis  
 Exploration gegenwärtige Lebensgestaltung  
 Exploration gegenwärtige Beziehungsgestaltung  
ZweitgesprächSystematischer Befund und ICD-Diagnose  
 Erheben der Krankengeschichte  
 Biographische Anamnese  
DrittgesprächBedingungs- und Verhaltensanalyse  
ViertgesprächZielanalyse  
FünftgesprächTherapieplan und Therapievertrag  
 THERAPIE  
01 Erste Therapie-GesprächeSchema-Analyse: ÜberlebensregelAkzeptanz 12 Überlebensregel
02 weitere Therapie-gesprächeAchtsamkeit – EmotionswahrnehmungAkzeptanz 23 Achtsamkeit
3 weitere Therapie-gesprächeSymptomanalyse – Reaktionskette  
4 weitere Therapie-gesprächeSymptomspezifische Interventionen  
5 weitere Therapie-gesprächeAufbau von sozialer und emotionaler KompetenzMentalisierung 14 Emotion Tracking
6 weitere Therapie-gesprächeExpositionstherapieMentalisierung 25 Metakognition
7 weitere Therapie-gesprächeUmgang mit BeziehungenEntwicklung 16 Selbstwirksamkeit
8 weitere Therapie-gesprächeÜbergang zu SelbstmanagementEntwicklung 27 Empathie

Während also die inhaltlichen Themen in den Sitzungen weitergeführt werden (zuerst Befund, Anamnese, Bedingungs- und Zielanalyse, Therapieplan, danach Symptomtherapie, Fertigkeitentraining, Emotionsexpositionen und Umgang mit Beziehungen, wird parallel (zum guten Teil anhand des sich durch diese Inhalte ergebenden Arbeitsmaterials) Akzeptanz, Mentalisierung und Entwicklung gefördert (rechte Spalte in Tab. C1.2, siehe auch Abb. C1.1). Die linke Spalte ist Verhaltenstherapie, die rechte Spalte ist Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT. Mit Verhaltenstherapie meinen wir seit etwa 1970 nicht mir die völlige Konzentration auf das Handeln. Kognitionen und Emotionen sowie körperliche Reaktionen, die noch kein Handeln sind, gehören zwingend dazu, da sie die Intention zum Handeln ergeben. 20 Jahre später begann die dritte Welle der Verhaltenstherapie, die diese zunächst in Richtung humanistische Therapien und später auch in Tiefenpsychologische Richtung erweiterte (ACT, DBT, CBASP, Schematherapie und in Deutschland die Strategische Kurzzeittherapie SKT und die Strategisch-Behaviorale Therapie SBT). Wie in diesem Buch dargestellt, sind Bindungstheorie und Piagets Entwicklungspsychologie auch die Basis von MVT. Ihre drei Grundprinzipien sind Akzeptanz, Mentalisierung und Entwicklung. Damit ist die Brücke begehbar.

Aus Sulz (2021). Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie. Seite 475-492. Gießen: Psychosozial-Verlag

17. Zusammenfassende Übersicht

MVT ist eine relativ junge Variante Mentalisierungsfördernder Therapien (Abb. C1.1).

Abbildung 17.1 Säulen Mentalisierungsfördernder Therapien

Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie (MVT) bleibt Verhaltenstherapie. In diesem Buch wurde der Schwerpunkt auf die Besonderheiten der Mentalisierungsförderung gelegt und nicht das Gesamt dieser Variante der Verhaltenstherapie dargestellt. Selbstverständlichen und zugleich wichtigen Bausteinen und Etappen einer Verhaltenstherapie wurden deshalb kein Kapitel gewidmet. Sonst wäre ein Lehrbuch daraus geworden. Das zugehörige zweibändige Lehrbuch der Verhaltenstherapie existiert ja schon:

Sulz S. K. D. (2017b). Gute Verhaltenstherapie lernen und beherrschen – Band 1: Verhaltenstherapie-Wissen: So gelangen Sie zu einem tiefen Verständnis des Menschen und seiner Symptome. Gießen: Reihe CIP-Medien im Psychosozialverlag

Sulz S. K. D. (2017c). Gute Verhaltenstherapie lernen und beherrschen – Band 2: Verhaltenstherapie-Praxis: Alles was Sie für eine gute Therapie brauchen. Gießen: Reihe CIP-Medien im Psychosozialverlag

Es sei hier kurz aufgezeigt, wie sich die mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie (MVT) aus der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) entwickelt hat. Bereits 1994 begann Sulz (1994, 2017a-c) mit dem Brückenbau, indem er die Strategische Kurzzeittherapie (SKT) vorstellte, die der KVT folgende Aspekte hinzufügte:

  • Entwicklungspsychologie (Piaget 1995, Kegan 1986)
  • Kybernetik 2. Ordnung (Watzlawik  et al. 1976, Watzlawik 1986)
  • Emotionsregulation (Linehan 1996, 2016a,b)

Für die Strategische Kurzzeittherapie war es wichtig, keine Zeit zu verlieren. Also stand die Symptomtherapie an erster Stelle (Säule 1). Wenn die Therapie nicht weiterging, kam ein Skills Training hinzu (Säule 2). Und wenn innere Widerstände im Sinne eines inneren Arbeitsmodells / Überlebensregel deren Anwendung verhinderten, erfolgte eine motivationale Klärung (Säule 3), um dann wieder zur Symptomtherapie zurückzukehren.

Beim Betrachten eines Therapieverlaufs müssen wir unterscheiden zwischen Inhalt der Therapie und der Therapesitzungen, also den Themen, die angesprochen und bearbeitet werden, und dem Prozess, also dem was oft unbewusst beim Patienten oder in der therapeutischen Beziehung abläuft. Selbst wenn es in der Therapie nicht angesprochen wird, laufen folgende 20 Prozess-Schritte ab – die meisten entsprechen empirisch gesicherten Wirkungsfaktoren, die über das Ergebnis der Behandlung mitentscheiden (Grawe 1998, Orlinsky et al. 2013).

Die 20 prozessualen Schritte von Psychotherapien (Sulz 2017c, S. 54ff):

1. Aufbau von Hoffnung und Glauben (Erwartung von Therapieerfolg)

2. Aufbau einer förderlichen Beziehung, Bedürfnisbefriedigung mit dem Ziel des Wohlbefindens und des Freisetzens von Ressourcen

3. Aufbau von Therapiemotivation

4. Herstellen tiefer emotionaler Erfahrung (Exposition)

5. Korrektur der emotional-kognitiven Bewertungen

6. Herstellen von Akzeptanz

7. Ressourcenmobilisierung

8. Herstellen einer Änderungsentscheidung

9. Fördern von Loslassen des Alten, Trauer

10. Bewältigung der Angst vor Veränderung und vor Neuem

11. Veränderung des Verhaltens und Erlebens

12. Erfahrung von Selbstwirksamkeit

13. Umgang mit Niederlagen

14. Automatisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

15. Generalisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

16. Selbstmanagement des Verhaltens und Erlebens

17. Bahnung weiterer Selbstentwicklung

18. Vorbereiten auf Abschied, Beenden der Therapie

19. Vorbereiten auf die Zeit nach der Therapie (die ersten Monate)

20. Vorbereiten auf die Zukunft

Das kann in zwanzig Therapiesitzungen ablaufen oder in sechzig. Für Therapien, die länger dauern, haben wir das SKT-Konzept zum SBT-Konzept erweitert (Sulz 2009a, 2010e, 2014a,b, Sulz & Hauke 2009). Hier wurde der Bindungsforschung und dem Achtsamkeitsprinzip und später auch dem Embodiement (Hauke & Spreemann 2012) erstmals ein zentraler Stellenwert eingeräumt.

Die sechs Kernstrategien und Arbeitsmodule der SBT sind:

1 Sichere Bindungs-Beziehung gestalten

2 Von der verbietenden und gebietenden Überlebensregel zur Erlaubnis gebenden Lebensregel

3 Achtsamkeit und Akzeptanz

4 Symptomtherapie

5 Fertigkeiten inkl. Emotionsregulationstraining

6 Entwicklung von der AFFEKT-, über die DENKEN- auf die EMPATHIE-Stufe.

Die Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT ist eine aktuelle Weiterentwicklung der Strategisch-Behavioralen Therapie (SBT) in Richtung Psychodynamische Therapien mit Berücksichtigung des Mentalisierungsansatzes (Fonagy et al. 2008, Allen & Fonagy 2009) Sie hat sieben Kernstrategien, die sich nach dem Beziehungsaufbau drei Arbeitsthemen zuordnen lassen (Abb. C1.1):

Beziehung                 1 sichere Bindung

 Akzeptanz 1               2 vom inneren Arbeitsmodell / Überlebensregel zur Erlaubnis gebenden Lebensregel

Akzeptanz 2              3 Achtsamkeit und Akzeptanz

Mentalisierung 1     4 Emotion Tracking – zu den Gefühlen finden

Mentalisierung 2     5 Metakognitions- und Mentalisierungsförderung

Entwicklung 1           6 Selbstwirksamkeit auf der DENKEN-Stufe

Entwicklung 2           7 Empathie auf der EMPATHIE-Stufe

Abbildung C1.1 Die sieben Kernstrategien / Module der Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie MVT

Neu sind ist die systematische Ausarbeitung der Module 4 bis 7. Damit liegt der Schwerpunkt der Therapie nun bei der Mentalisierungsförderung und der Entwicklung. Mentalisierungsförderung erfolgt in zwei Schritten: zuerst durch Emotion Tracking zum Gefühl finden und dann von der Emotion zur Reflexion der Affekte – hin zu einer Theory of Mind / Theorie des Mentalen, die hinter einem Verhalten die durch Gefühle angestoßenen Intentionen und Bedürfnisse eines Menschen erkennen lässt und so zu einer befriedigenden Beziehungsgestaltung führen kann. Die beiden Entwicklungsschritte beziehen sich auf den Schritt von der AFFEKT-Stufe, in der noch die Emotionen regieren und eine Bezugsperson deren Steuerung übernehmen muss, auf die DENKEN-Stufe mit der Fähigkeit zu kausalem Denken, Zielorientierung und der Fähigkeit, Probleme zu lösen und dadurch Selbstwirksamkeit zu erleben. In einer Langzeittherapie kann auch der zweite Entwicklungsschritt (von der DENKEN- auf die EMPATHIE-Stufe) therapeutisch begleitet werden. Nun geht die Beziehung vor, es gelingt, sich in den anderen hineinzuversetzen und Mitgefühl mit ihm zu haben. Selbstinteressen können ohne Mühe hintangestellt werden.

Idealtypisch ist der inhaltlich-thematische Ablauf einer Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie so:

  1.  Kennenlernen des Patienten

Mit einer willkommen heißenden warmherzigen Haltung, die dem Patienten viel Raum gibt, Sicherheit in der Therapiebeziehung zu erzeugen, so dass sichere Bindung entstehen kann: Ziel ist Sicherheit in der Beziehung zu erleben.

  • Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des Befunds

Was und so viel der Patient von sich aus anvertrauen will, mitfühlend entgegennehmen, so dass es gut tut, die große Last abgeladen zu haben: Ziel ist Vertrauen entstehen lassen.

  • Exploration Symptom auslösendes Ereignis

Die äußeren Umstände, die beteiligten Personen, deren Verhalten, dessen Bedeutung, die eigene emotionale Antwort angesichts unbefriedigter Bedürfnisse ins Bewusstsein heben und reflektierend festhalten: Ziel ist Mentalisierung (reflektierte Affektivität).

  • Exploration gegenwärtige Lebensgestaltung

Den Hintergrund des gegenwärtigen Lebens beleuchten, so dass die TherapeutIn diesem wie in einem inneren Kino zuschauen kann. Ziel ist das innere Bild der TherapeutIn dem des Patienten anzugleichen.

  • Exploration gegenwärtige Beziehungsgestaltung

Hören der Schilderung, Sehen der somatischen Marker, Mitfühlen der Emotion, markiertes Spiegeln des Gefühls, Benennen des gefühlauslösenden Kontexts, Aussprechen, welches zentrale Bedürfnis frustriert wurde und was wirklich gebraucht worden wäre. Ziel ist, das Beziehungsgeschehen weitgehend zu erfassen, verstehen und die emotionale Not auf einen großen Mangel an Bedürfnisbefriedigung zurückführen können.

  • Systematischer Befund und ICD-Diagnose

Sowohl sachlich als auch in der Tiefe verstehend die Krankheit benennen. Den Patienten bitten, sein Verständnis auszusprechen. Ziel ist: Auf mentaler Ebene die Krankheit mit krankheitsspezifischen Symptomen, mit Auslöser und Ursache erfassen und kommunizieren können.

  • Erheben der Krankengeschichte

Wir lassen uns alle bisherigen Krankheiten erzählen und erforschen deren Auslöser. Ziel ist: Den Menschen kennenlernen – was ihn jeweils wodurch und wie krank gemacht hat.

  • Biographische Anamnese

Wir laden den Patienten ein, seine Lebensgeschichte chronologisch zu berichten. Empathisch gehen wir auf emotional Bedeutsames ein, erfassen die Gefühle damals und die Gefühle während des jetzigen Erinnerns.

  1. Bedingungs- und Verhaltensanalyse

Jetzt kommt noch deutlicher der Übergang vom Affektiven Erleben zum mentalen Verstehen. Der Patient wird durch Fragen angeregt zu kausalem Denken, sowohl bezüglich der Erklärung der Verursachung von Verhalten, von Intentionen, die das Verhalten auslösen als auch der (nachträglichen) Vorhersehbarkeit von Folgen des Verhaltens – des eigenen und dem der anderen. ZIel ist es, zu verstehen, warum und vor allem wozu das Symptom/die Krankheit von der Psyche erfunden wurde – als bestmögliche Lösung des aktuellen Problems.

  • Zielanalyse

Wir helfen dem Patienten zuerst noch einmal zu erspüren, worin die Not seines Lebens und seiner Beziehungen besteht, welchen Mangel er erleiden muss, welche Kompetenzen ihm fehlen, was einfach nicht so weitergehen darf. Dabei begleiten wir ihn empathisch. Daraus ergibt sich, welche Ziele er hat, wovon er weg und wohin er will. Wir affirmieren seine ZIelvorstellungen durch geleitete Imagination der ZIelereichung mit den entstehenden Gefühlen der Zufriedenheit, des Glücks, des Angekommenseins. ZIel ist, dass er in sich attraktive Ziele hat.

  • Therapieplan und Therapievertrag

Die Attraktivität der Ziele vor Augen, kann der Patient sagen, was er tun möchte und wie bereit er zu diesen Schritten ist. Ziel ist, dass nicht nur die TherapeutIn einen Therapieplan im Kopf bzw auf dem Papier hat, sondern, dass sich beide einige sind, welche Schritte der Patient gehen wird.

  • Achtsamkeit – Emotionswahrnehmung

Dem Patienten wird gezeigt, wie er regelmäßig Achtsamkeit üben kann. Deren große Bedeutung als Königspforte zur bewussten Emotionswahrnehmung wird allein durch das große Interesse der TherapeutIn spürbar. Ziel ist: der Patient baut die Achtsamkeitübungen in seinen Alltag ein und übt jeden Tag 20 Minuten.

  • Schema-Analyse: Inneres Arbeitsmodell und Überlebensregel

Ein wichtiges Extrakt des umfangreichen Narrataivs ist das innere Arbeitsmodell nach Bowlby, das wir Überlebensregel nennen. Gemeinsam mit dem Patienten formulieren wir diese Regel, die sein bisheriges Leben so bestimmt hat, dass sie ihn zur jetzigen Erkrankung hinführte. Wir beginnen bereits mit dem Gegenstück: einer neuen Erlaubnis gebenden Lebensregel, die die bevorstehende therapeutische Arbeit erheblich erleichtert.

  • Symptomanalyse – Reaktionskette

Das innere Arbeitsmodell / die Überlebensregel hat eine kompetente Affektsteuerung verhindert, das sehen wir am besten an der Rekonstruktion der Reaktionskette zum Symptom. ZIel ist: Deren Verständnis hilft dem Patienten seine Emotionen metakognitiv zu regulieren, so dass er nicht mehr dem Automatismus seiner Affekte, Impulse und deren rigoroser Blockade ausgesetzt ist.

  • Symptomspezifische Interventionen

Hier wird den evidenzbasierten Empfehlungen gefolgt.

  • Skills Training – Aufbau von sozialer und emotionaler Kompetenz

Kompetenzen, die wegen der Verbote der Überlebensregel nie eingesetzt werden durften, müssen erst übend aufgebaut werden: Training sozialer Kompetenz, Emotionsregulationstraining, Genusstraining, Kommunikationstraining.

  • Expositionstherapie

Zweifache Exposition: a) Gefühle, die bisher so schwach waren, dass sie nicht handlungsleitend werden konnten b) Gefühle, die bisher so stark waren, dass sie kompetentes Sozialverhalten verhindert haben. Ziel ist: Gefühle dafür nutzen lernen, dass soziale Beziehungen aufgebaut und erhalten werden können und dass die Lebensgestaltung zufrieden macht.

  • Umgang mit Beziehungen – Kommunikationskompetenz

Auf der zunehmend besseren Affektsteuerung aufbauend, kann nun der metakognitive zur Mentalisierung führende Aspekt der persönlichen Entwicklung in den Vordergrund treten: Elaborierung einer Theory of Mind = Theorie des Mentalen, die Bedürfnisse und Befürchtungen anderer einbezieht und hilft einen guten Umgang damit zu erreichen. ZIel ist zweierlei: a) durch Perspektivenwechsel sich in den anderen hineinversetzen und mitfühlen können und b) seine Gefühle so deutlich kommuniuzieren können, dass der andere eine Chance hat, empathisch zu sein und meine Bedürfnisse zu berücksichtigen.

  • Übergang zu Selbstmanagement

Der Patient wird nicht mehr be-handelt, sondern er handelt selbst und wir ziehen uns auf die Position des Zuhörers und Dialogpartners zurück.

Das sind typisch verhaltenstherapeutische Überschriften mit überwiegend mentalisierungsfördernden Inhalten. Tabelle C1.1 zeigt in der zweiten und dritten Spalte nochmals den Schritt zur Mentalisierungsfördernden Verhaltenstherapie MVT.

Tabelle C1.1 Aufbau und Ablauf Mentalisierungsfördernder Verhaltenstherapie (MVT)

TabelleVerhaltenstherapiewird zur Mentalisierungsfördernden  (MVT) durch:Wie ist die Gesprächsführung in der MVT?
ErstgesprächKennenlernen des PatientenErste Begegnung und Beziehungsbeginn.  Ziel ist die hinreichend gute Passform für eine sichere BindungMit einer willkommen heißenden warmherzigen Haltung, die dem Patienten viel Raum gibt, Sicherheit in der Therapiebeziehung zu erzeugen, so dass sichere Bindung entstehen kann: Ziel ist Sicherheit in der Beziehung erleben.
Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des BefundsEmpathisches und kundiges Anhören der Beschwerden und ProblemeWas und so viel der Patient von sich aus anvertrauen will, mitfühlend entgegennehmen, so dass es gut tut, die große Last abgeladen zu haben: Ziel ist Vertrauen entstehen lassen.
Exploration Symptom auslösendes EreignisInteressiertes Erfragen der genauen Umstände der SymptombildungDie äußeren Umstände, die beteiligten Personen, deren Verhalten, dessen  Bedeutung, die eigene emotionale Antwort angesichts unbefriedigter Bedürfnisse  ins Bewusstsein heben und reflektierend festhalten: Ziel ist Mentalisierung ( reflektierte Affektivität).
Exploration gegenwärtige LebensgestaltungErzählen lassen, bis ein plastisches inneres Bild des gegenwärtigen Lebens entstehtDen Hintergrund des gegenwärtigen Lebens beleuchten,  so dass die TherapeutIn diesem wie in einem inneren Kino zuschauen kann. Ziel ist das innere Bild der TherapeutIn dem des Patienten anzugleichen.
Exploration gegenwärtige BeziehungsgestaltungNachempfinden des Soll und Habens der BeziehungenHören der Schilderung, Sehen der somatischen Marker, Mitfühlen der Emotion, markiertes Spiegeln des Gefühls, Benennen des gefühlauslösenden Kontexts, Aussprechen, welches zentrale Bedürfnis frustriert wurde und was wirklich gebraucht worden wäre. Ziel ist, das Beziehungsgeschehen weitgehend zu erfassen, verstehen und die emotionale Not auf einen großen Mangel an Bedürfnisbefriedigung zurückführen können.
ZweitgesprächSystematischer Befund und ICD-DiagnoseGemeinsames Verständnis der Erkrankung anstrebenSowohl sachlich als auch in der Tiefe verstehend die Krankheit benennen. Den Patienten bitten, sein Verständnis auszusprechen. Ziel ist: Auf mentaler Ebene die Krankheit mit krankheitsspezifischen Symptomen, mit Auslöser und Ursache erfassen und kommunizieren können.
Erheben der KrankengeschichteWeiter Ausholen: welche Krankheiten wann und wodurch ausgelöst früher vorkamenWir lassen uns alle bisherigen Krankheiten  erzählen und erforschen deren Auslöser. Ziel ist: Den Menschen kennenlernen – was ihn jeweils wodurch und wie krank gemacht hat.
Biographische AnamneseDas gesamte Leben von Geburt an bis heuteWir laden den Patienten ein, seine Lebensgeschichte chronologisch zu berichten. Empathisch gehen wir auf emotional Bedeutsames ein, erfassen die Gefühle damals und die Gefühle während des jetzigen Erinnerns.
DrittgesprächBedingungs- und VerhaltensanalyseGemeinsames Erforschen und Ergründen der Zusammenhänge und UrsachenJetzt kommt noch deutlicher der Übergang vom Affektiven Erleben zum mentalen Verstehen. Der Patient wird durch Fragen angeregt zu kausalem Denken, sowohl bezüglich der Erklärung der Verursachung von Verhalten, von Intentionen, die das Verhalten auslösen als auch der (nachträglichen) Vorhersehbarkeit von Folgen des Verhaltens – des eigenen und dem der anderen. ZIel ist es, zu verstehen, warum und vor allem wozu das Symptom/die Krankheit von der Psyche erfunden wurde – als bestmögliche Lösung des aktuellen Problems.
ViertgesprächZielanalyseWohin will der Patient kommen?Wir helfen dem Patienten zuerst noch einmal zu erspüren, worin die Not seines Lebens und seiner Beziehungen besteht, welchen Mangel er erleiden muss, welche Kompetenzen ihm fehlen, was einfach nicht so weitergehen darf. Dabei begleiten wir ihn empathisch. Daraus ergibt sich, welche Ziele er hat, wovon er weg und wohin er will. Wir affirmieren seine ZIelvorstellungen durch geleitete Imagination der ZIelereichung mit den entstehenden Gefühlen der Zufriedenheit, des Glücks, des Angekommenseins. ZIel ist, dass er in sich attraktive Ziele hat.
FünftgesprächTherapieplan und TherapievertragWas will er durch die Therapie erreichen?Die Attraktivität der Ziele vor Augen, kann der Patient sagen, was er tun möchte und wie bereit er zu diesen Schritten ist. Ziel ist, dass nicht nur die TherapeutIn einen Therapieplan im Kopf bzw auf dem Papier hat, sondern, dass sich beide einige sind, welche Schritte der Patient gehen wird.
01 Erste Therapie-GesprächeAchtsamkeit – EmotionswahrnehmungAchtsamkeit. Der Patient eignet sich eine möglichst umfassende Emotionswahrnehmung an.Dem Patienten wird gezeigt, wie er regelmäßig Achtsamkeit üben kann. Deren große Bedeutung als Königspforte zur bewussten Emotionswahrnehmung wird allein durch das große Interesse der TherapeutIn spürbar. Ziel ist: der Patient baut die Achtsamkeitübungen in seinen Alltag ein und übt jeden Tag 20 Minuten.
02 weitere Therapie-gesprächeSchema-Analyse: ÜberlebensregelSchema-Analyse: Das innere Arbeitsmodell = die dysfunktionale Überlebensregel werden identifiziertEin wichtiges Extrakt des umfangreichen Narrataivs ist das innere Arbeitsmodell nach Bowlby, das wir Überlebensregel nennen. Gemeinsam mit dem Patienten formulieren wir diese Regel, die sein bisheriges Leben so bestimmt hat, dass sie ihn zur jetzigen Erkrankung hinführte. Wir beginnen bereits mit dem Gegenstück: einer neuen Erlaubnis gebenden Lebensregel, die die bevorstehende therapeutische Arbeit erheblich erleichtert.
3 weitere Therapie-gesprächeSymptomanalyse – ReaktionsketteSymptomanalyse: Die Reaktionskette als Kaskade emotionaler Pozesse vom situativen Auslöser zum Auftreten des Symptoms wird analysiert und der entscheidende Einfluss der dysfunktionalen Überlebensregel offenbartDie Überlebensregel hat eine kompetente Affektsteuerung verhindert, das sehen wir am besten an der Rekonstruktion der Reaktionskette zum Symptom. ZIel ist: Deren Verständnis hilft dem Patienten seine Emotionen metakognitiv zu regulieren, so dass er nicht mehr dem Automatismus seiner Affekte, Impulse und deren rigoroser Blockade ausgesetzt ist.
4 weitere Therapie-gesprächeSymptomspezifische InterventionenWir setzen die evidenzbasierten Interventionen störungsspezifisch einHier wird den evidenzbasierten Empfehlungen gefolgt.
5 weitere Therapie-gesprächeSkills Training – Aufbau von sozialer und emotionaler KompetenzAnders als im Rahmen psychodynamischer Therapien behalten wir das oftmalige Üben bislang kaum oder nicht genutzter Fertigkeiten auch im Mentalisierungsfördernden Ansatz kognitiv-behavioraler Therapie beiKompetenzen, die wegen der Verbote der Überlebensregel nie eingesetzt werden durften, müssen erst übend aufgebaut werden: Training sozialer Kompetenz, Emotionsregulationstraining, Genusstraining, Kommunikationstraining.
6 weitere Therapie-gesprächeExpositionstherapieExpositionstherapie ist die unmittelbarste Anwendung der Verknüpfung von Affektwahrnehmung und Affektmodulierung hin zu tiefer emotionaler Erfahrung im Sinne einer reflektierten AffektivitätZweifache Exposition: a) Gefühle, die bisher so schwach waren, dass sie nicht handlungsleitend werden konnten b) Gefühle, die bisher so stark waren, dass sie kompetentes Sozialverhalten verhindert haben. Ziel ist: Gefühle dafür nutzen lernen, dass soziale Beziehungen aufgebaut und erhalten werden können und dass die Lebensgestaltung zufrieden macht.
7 weitere Therapie-gesprächeUmgang mit Beziehungen – KommunikationskompetenzHier kommt das entwicklungspsychologische Konzept der Entwicklungsstufen zur Anwendung. Nachdem der Schritt von der prä-mentalen AFFEKT-Stufe auf die erste mentale (DENKEN-)Stufe erfolgte, auf der kausales Denken zu wirksamem Handeln und der Erfahrung von Selbstwirksamkeit führte, ist jetzt der Schritt auf die nächst höhere EMPATHIE-Stufe dran. Mit der Fähigkeit zu abstrakt logischem Denken gelingt Perspektivenwechsel, so dass man sich in einen anderen Menschen fühlend hineinversetzen kann.Auf der zunehmend besseren Affektsteuerung aufbauend, kann nun der metakognitive Aspekt der persönlichen Entwicklung in den Vordergrund treten: Elaborierung einer Theory of Mind = Theorie des Mentalen, die Bedürfnisse und Befürchtungen anderer einbezieht und hilft einen guten Umgang damit zu erreichen. ZIel ist zweierlei: a) durch Perspektivenwechsel sich in den anderen hineinversetzen und mitfühlen können und b) seine Gefühle so deutlich kommuniuzieren können, dass der andere eine Chance hat, empathisch zu sein und meine Bedürfnisse zu berücksichtigen.
8 weitere Therapie-gesprächeÜbergang zu SelbstmanagementDer informierte kompetente und entwickelte Patient geht mit selbständigem Denken und Handeln aus der Therapie hervor. Er ist auf der mentalen Ebene angekommen, die befriedigende Beziehungen ermöglicht.Der Patient wird nicht mehr BE-handelt, sondern er handelt selbst und wir ziehen uns auf die Position des Zuhörers und Dialogpartners zurück.

Dabei sind die Interventionen an sich nicht neu, sondern gehören zum evidenzbasierten Repertoire der Verhaltenstherapie, das im Lehrbuch umfassend beschrieben wird (vergl. Sulz 2017b,c). Das Besondere ist die Perspektive, aus der auf den Patienten geblickt wird. Dieser Blickwinkel ist geprägt durch die Bindungsforschung und den Mentalisierungsansatz, so dass die Bedeutung der therapeutischen Beziehung in der Realisierung sicherer Bindung und Bindungsfähigkeit und die Bedeutung der emotionalen, kognitiven und Beziehungs-Entwicklung in dem Entwicklungsschritt vom Prä-Mentalen zum Mentalen gesehen wird – mit dem Ergebnis von Selbstwirksamkeit und Empathiefähigkeit.

Wo sind nun die 7 prozessualen Kernstrategien / Module in diesem inhaltlich-thematischen Therapieverlauf verborgen? Dies lässt sich anhand Tabelle 17.2 veranschaulichen.

Tabelle C1.2 Zuordnung von Therapiesitzungen, Diagnose- und Therapiethemen zu MVT-Kernstrategien und Modulen

 DIAGNOSTIKMVT Kernstrategien – Module
ErstgesprächKennenlernen des PatientenBeziehung1 sichere Bindung
 Aufnehmen der psychischen Beschwerden und des Befunds  
 Exploration Symptom auslösendes Ereignis  
 Exploration gegenwärtige Lebensgestaltung  
 Exploration gegenwärtige Beziehungsgestaltung  
ZweitgesprächSystematischer Befund und ICD-Diagnose  
 Erheben der Krankengeschichte  
 Biographische Anamnese  
DrittgesprächBedingungs- und Verhaltensanalyse  
ViertgesprächZielanalyse  
FünftgesprächTherapieplan und Therapievertrag  
 THERAPIE  
01 Erste Therapie-GesprächeSchema-Analyse: ÜberlebensregelAkzeptanz 12 Überlebensregel
02 weitere Therapie-gesprächeAchtsamkeit – EmotionswahrnehmungAkzeptanz 23 Achtsamkeit
3 weitere Therapie-gesprächeSymptomanalyse – Reaktionskette  
4 weitere Therapie-gesprächeSymptomspezifische Interventionen  
5 weitere Therapie-gesprächeAufbau von sozialer und emotionaler KompetenzMentalisierung 14 Emotion Tracking
6 weitere Therapie-gesprächeExpositionstherapieMentalisierung 25 Metakognition
7 weitere Therapie-gesprächeUmgang mit BeziehungenEntwicklung 16 Selbstwirksamkeit
8 weitere Therapie-gesprächeÜbergang zu SelbstmanagementEntwicklung 27 Empathie

Während also die inhaltlichen Themen in den Sitzungen weitergeführt werden (zuerst Befund, Anamnese, Bedingungs- und Zielanalyse, Therapieplan, danach Symptomtherapie, Fertigkeitentraining, Emotionsexpositionen und Umgang mit Beziehungen, wird parallel (zum guten Teil anhand des sich durch diese Inhalte ergebenden Arbeitsmaterials) Akzeptanz, Mentalisierung und Entwicklung gefördert (rechte Spalte in Tab. C1.2, siehe auch Abb. C1.1). Die linke Spalte ist Verhaltenstherapie, die rechte Spalte ist die Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie MVT. Mit Verhaltenstherapie meinen wir seit etwa 1970 nicht mir die völlige Konzentration auf das Handeln. Kognitionen und Emotionen sowie körperliche Reaktionen, die noch kein Handeln sind, gehören zwingend dazu, da sie die Intention zum Handeln ergeben. 20 Jahre später begann die dritte Welle der Verhaltenstherapie, die diese zunächst in Richtung humanistische Therapien und später auch in Tiefenpsychologische Richtung erweiterte (ACT, DBT, CBASP, Schematherapie und in Deutschland die Strategische Kurzzeittherapie SKT und die Strategisch-Behaviorale Therapie SBT). Wie in diesem Buch dargestellt, sind Bindungstheorie und Piagets Entwicklungspsychologie auch die Basis von MVT. Ihre drei Grundprinzipien sind Akzeptanz, Mentalisierung und Entwicklung. Damit ist die Brücke begehbar.

Aus Sulz (2021). Mentalisierungsfördernde Verhaltenstherapie. Seite 475-492. Gießen: Psychosozial-Verlag

NEU: Literatur – Publikationen von Serge Sulz sowie Gesamtübersicht